Gru8

Reklamacja usługi zakładu ubezpieczeń

Przemysław Szamryk        08 grudnia 2016        Komentarze (0)

klientOd 11 października 2015 r. klienci usług świadczonych przez zakłady ubezpieczeń mogą składać reklamacje. Wystąpienia klientów mogą dotyczyć nie tylko procesu zawierania umów ubezpieczenia, ale w szczególności usług posprzedażowych, do jakich niewątpliwie należy zaliczyć likwidację szkody przez ubezpieczyciela.

Takie uprawnienie przyznała poszkodowanym, ubezpieczającym, ubezpieczonym, uposażonym i uprawnionym z umowy ubezpieczenia (zwanymi klientami) ustawa o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym. Zgodnie z treścią tej ustawy za reklamacje przyjmuje się każde wystąpienie skierowane do zakładu ubezpieczeń, w którym klient zgłasza zastrzeżenia dotyczące świadczonych przez ten podmiot usług.

Jakie cechy powinna posiadać reklamacja aby być za nią uznana?

W przepisach wskazanej ustawy brak jest jakichkolwiek wytycznych dotyczących nawet minimalnej treść reklamacji. Jednakże aby to pismo zostało należycie rozpoznane przez ubezpieczyciela powinno zawierać określenie żądań (roszczeń) klienta wraz z uzasadnieniem. W przeciwnym wypadku jej uwzględnienie może okazać się znacznie utrudnione, co może mieć wpływ na przedłużenie procedury ponownego rozpoznania sprawy.

Co daje reklamacja?

Wcześniej w przypadku wnoszenia odwołania od decyzji ubezpieczyciela, wnoszący odwołanie nie miał prawnej gwarancji, w jakim czasie zostanie rozpoznana jego sprawa. Obecnie dzięki ustawie zakład ubezpieczeń ma na to co do zasady 30 dni od dnia otrzymania reklamacji. Do zachowania tego terminu wystarczy aby zakład ubezpieczeń wysłał przed jego upływem odpowiedź do klienta. Co również istotne w przypadku, gdyby okazało się, że odpowiedź na reklamację nie zostanie wysłana w terminie przewidzianym w ustawie, to ustawa wprowadza domniemanie, że ubezpieczyciel uznał stanowisko przedstawione przez klienta. Jeżeli więc klient w reklamacji określił swoje roszczenie, to przyjmuje się, że zakład ubezpieczeń przyznał to roszczenie co do zasady i wskazanej wysokości.

W jakiej formie można złożyć reklamację?

1)    w formie pisemnej – osobiście, w jednostce podmiotu rynku finansowego obsługującej klientów, albo przesyłką pocztową w rozumieniu art. 3 pkt 21 ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe (Dz. U. poz. 1529);

2)    ustnie – telefonicznie albo osobiście do protokołu podczas wizyty klienta w jednostce, o której mowa w ust. 1;

3)    w formie elektronicznej z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej, o ile takie środki zostały do tego celu wskazane przez podmiot rynku finansowego.

Co powinna zawierać odpowiedź na reklamację?

Stanowisko ubezpieczyciela stanowiące odpowiedź na reklamację powinno być sporządzone w postaci papierowej bądź za pomocą innego trwałego nośnika informacji i zawierać w szczególności:

1)    uzasadnienie faktyczne i prawne, chyba że reklamacja została rozpatrzona zgodnie z wolą klienta;

2)  wyczerpującą informację na temat stanowiska podmiotu rynku finansowego w sprawie skierowanych zastrzeżeń, w tym wskazanie odpowiednich fragmentów wzorca umowy lub umowy;

3)    imię i nazwisko osoby udzielającej odpowiedzi ze wskazaniem jej stanowiska służbowego;

4)    określenie terminu, w którym roszczenie podniesione w reklamacji rozpatrzonej zgodnie z wolą klienta zostanie zrealizowane, nie dłuższego niż 30 dni od dnia sporządzenia odpowiedzi.

W przypadku nieuwzględnienia roszczeń wynikających z reklamacji klienta treść odpowiedzi, o której mowa w art. 5 ust. 1, powinna zawierać również pouczenie o możliwości:

1)    odwołania się od stanowiska zawartego w odpowiedzi, jeżeli podmiot rynku finansowego przewiduje tryb odwoławczy, a także o sposobie wniesienia tego odwołania;

2)    skorzystania z instytucji mediacji albo sądu polubownego, albo innego mechanizmu polubownego rozwiązywania sporów, jeżeli podmiot rynku finansowego przewiduje taką możliwość;

3)    wystąpienia z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego;

4)    wystąpienia z powództwem do sądu powszechnego ze wskazaniem podmiotu, który powinien być pozwany i sądu miejscowo właściwego do rozpoznania sprawy.

Reklamacja w postępowaniu likwidacyjnym

Wprowadzenie środka prawnego w postaci reklamacji miało niewątpliwy wpływ na postępowanie likwidacyjne prowadzone przez ubezpieczycieli. Zwłaszcza jest to zauważalne na etapie wydawanych przez te podmioty decyzji.

Jednakże aktualnie mogą występować problemy z ewentualnym rozróżnieniem reklamacji od odwołania zgłaszanego dotychczas w toku postępowania likwidacyjnego, które składane jest w podobnym celu i nie raz ma podobny cel osiągnąć.

Dlatego też już w piśmie stanowiącym odpowiedź na decyzję ubezpieczyciela, Czytelniku wskazuj, że pismo kierowane do ubezpieczyciela jest reklamacją. Daje Ci to ustawową gwarancję, że twoje żądanie zostanie rozpoznane przez ubezpieczyciela w zastrzeżonym przez ustawę terminie.

Reklamacja ma również szerszy zakres, co sprowadza się do możliwości podnoszenia przez klientów nie tylko zastrzeżeń odnoszących się do zasady odpowiedzialności oraz wysokości roszczenia, ale może dotyczyć samego postępowania likwidacyjnego, jego prowadzenia, czy też zwracania uwagi na naruszanie określonych przepisów prawa.

reklamacja-uslugi-zakladu-ubezpieczen

Lis28

Jak ważna jest dokumentacja medyczna z leczenia

Przemysław Szamryk        28 listopada 2016        Komentarze (0)

jak-wazna-jest-dokumentacja-medyczna-z-leczeniaDzisiaj Czytelniku nie będę pisał o ubezpieczeniach lecz o sytuacji, która jest związana z dochodzeniem roszczeń odszkodowawczych. A konkretnie ważnym jej elemencie dowodowym – dokumentacji medycznej.

Wagę dowodową tych dokumentów trafnie oddaje żargonowe określenie, które można usłyszeć nieraz na korytarzach sądów o tzw. dowodzie „niemego świadka” badania lekarskiego, czy też leczenia. Oczywistym jest, że aby skutecznie dochodzić roszczeń odszkodowawczych warto najpierw zadbać o dokumentację medyczną, w tym sensie żeby wszystkie informacje, rozpoznania, a także zdarzenia były w niej ujęte. Niejednokrotnie zdarza się, że poszkodowani po wypadku komunikacyjnym są w takim stanie fizycznym i psychicznym, że ostatnią rzeczą jaka przychodzi im do głowy, to sprawdzenie dokumentacji medycznej pod kątem rzeczywistego jej stanu faktycznego.

Dlatego też Czytelniku pamiętaj, że warto przed rozpoczęciem leczenia upoważnić bliskiego, aby mógł zadbać o to aby wszystkie wymagane informację znalazły się w twojej dokumentacji medycznej.

Ty przecież będziesz wymagał pomocy medycznej. Nie będziesz miał czasu, a czasem nawet możliwości by „walczyć’ z biurokracją szpitalną. Naprawdę uwierz mi. Ostatnią rzeczą, o której będziesz myślał po wypadku to dokumentacja medyczna.

Ona w zasadzie będzie ci potrzebna później. Tylko czy później, ktoś będzie pamiętał twój przypadek. Zastanów się, lekarze i personel medyczny odnotowują dużo podobnych zdarzeń. Całkiem prawdopodobne, że twojego przypadku nie będą kojarzyli. Jeżeli spojrzą w dokumentację medyczną, to będą mówili tylko o rozpoznaniu i leczeniu zawartym w tej dokumentacji. Obraz twojego leczenia zostanie przedstawiony „książkowo”.

Natomiast z mojego doświadczenia wynika, że nie wszystkie urazy, którym ulegają poszkodowani znajdują odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej. W większości takich przypadków, z którymi ja miałem do czynienia, były związane z pominięciem przez lekarzy niektórych urazów i skupienie się na tych głównych, które wymagały podjęcia natychmiastowego leczenia.

O ile ze względów medycznych można ocenić takie działanie za prawidłowe, o tyle nieuprawnione jest niewpisywanie innych urazów w dokumentację medyczną. Bardzo często lekarze tłumaczą swoje niedociągnięcia brakiem czasu, przepracowaniem, brakiem wystarczającego personelu medycznego, powoływaniu się na fakt, że muszą się skupić na leczeniu ludzi, a nie ślęczeniem nad formalnościami. Traktują dokumentację medyczną jako zło konieczne.

Prawda jest jednak taka, że prawidłowość prowadzenia dokumentacji medycznej jest zmorą polskich lekarzy.

Standard prowadzenia dokumentacji medycznej został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.  Zachowanie wszystkich elementów formalnych wymienionych w wskazanym rozporządzeniu jest o tyle istotne, że tylko dokument spełniający te kryteria można uznać za dokument medyczny.

O ile w sprawie jednego z moich klientów problemem nie rozbijał się o uznanie czy otrzymane dokumenty z placówki medycznej były dokumentacją medyczną w rozumieniu rozporządzenia, tylko odnosił się właśnie do nieuwzględnienia w dokumentacji medycznej rozpoznania uszkodzenia stawu łokciowego, chociaż poszkodowany był leczony w tej placówce. Po otrzymaniu dokumentów medycznych ubezpieczyciel zaczął kwestionować, że do urazu nie doszło w wyniku wypadku komunikacyjnego, któremu uległ poszkodowany, tylko w wyniku innego bliżej nieokreślonego zdarzenia. Powoływał się tym samym na brak takiego stwierdzenia w dokumentacji medycznej.

Piszę o tym, gdyż finał tego sporu znalazł się w sądzie. W procesie został powołany biegły sądowy mający za zadanie ustalenie czy uraz, na który powołuje się poszkodowany powstał w wypadku komunikacyjnym, czy też jest wynikiem innych zdarzeń. Można było tego uniknąć konfrontując treść dokumentacji medycznej z rzeczywistym stanem zdrowia pacjenta już na etapie leczenia w placówce medycznej.

Jednakże aby było to realnie możliwe należało złożyć do placówki medycznej wniosek o przesłanie (wydanie) dokumentacji medycznej.

Z doświadczenia jednak wiem, że duża część placówek medycznych nie posiada gotowego wzoru wniosku o przesłanie (wydanie) dokumentacji medycznej. A szkoda. Trudno bowiem oczekiwać, żeby pacjent odnoszący obrażenia w wypadku komunikacyjnym musiał jeszcze myśleć, w jaki sposób złożyć wniosek o przesłanie (wydanie) dokumentacji medycznej. Gotowy formularz powinien być w każdej placówce medycznej. Ten postulat jest bardzo ważny i daje realną możliwość korzystania przez pacjenta z przysługujących mu praw. Pamiętaj również, że wypis ze szpitala czy też karta informacyjna, nie są kompletną dokumentacją medyczną. Te dokumenty są tylko częścią dokumentacji medycznej, do której zalicza się również historia twojej choroby, a także wszystkie wykonane badania czy też zabiegi. Aby pomóc tobie w skutecznym otrzymaniu całej dokumentacji medycznej obrazującej przebieg doznanych przez ciebie obrażeń przygotowałem praktyczny formularz.

Ściągnij wzór – wystarczy kliknąć w poniższy obrazek.

wniosek-o-przeslanie-dokumentacji-medycznej

Lis14

Ubezpieczenie niskiego wkładu własnego

Przemysław Szamryk        14 listopada 2016        Komentarze (0)

W ubiegłym tygodniu do mojej Kancelarii zgłosiło się rozżalone małżeństwo przedstawiając problem, który spędza im sen z powiek. W roku 2007 zaciągnęli walutowy kredyt hipoteczny indeksowany kursem franka szwajcarskiego na kwotę 252.000 zł.

Jedną z form zabezpieczenia spłaty kredytu przewidzianą w umowie do czasu, gdy saldo zadłużenia stanie się równe lub niższe niż kwota 218988 zł było ubezpieczenie zwane potocznie ubezpieczeniem niskiego wkładu własnego. 

Kosztami tego kredytu zostali obciążeni kredytobiorcy, przy czym opłaty, wynikające z kosztu ubezpieczenia, zostały pobrane przez bank udzielający kredytu. Na podstawie umowy kredytu kredytobiorcy byli zobowiązani do zwrotu bankowi kosztów ubezpieczenia w wysokości 3.500 zł za pierwszy 36 miesięczny okres trwania ochrony ubezpieczeniowej.

Jednocześnie z umowy kredytowej wynikało, że jeżeli w ciągu następnych 36 miesięcy ochrony ubezpieczeniowej saldo zadłużenia nie stanie się równe lub niższe niż kwota 218988 zł, kredytobiorcy zostaną zobowiązani do zwrotu kosztów ubezpieczenia za kolejny 36 miesięczny okres udzielonej bankowi przez ubezpieczyciela ochrony ubezpieczeniowej, o czym kredytobiorcy zostaną poinformowani pisemnie.

Klientom nie udało się doprowadzić spłaty zadłużenia do stanu równego lub niższego niż 218988 zł w okresie 36 miesięcy od udzielenia kredytu, głównie z powodu wzrostu kursu franka szwajcarskiego. Bank dokonał kolejnego potrącenia składki, która w związku ze wzrostem kursu tym razem była prawie 2 razy wyższa!. W tej sytuacji nie obyło się bez zaciągnięcia dodatkowej pożyczki.

W 2013 r. z inicjatywy banku pomiędzy stronami umowy kredytowej zostało zawarte porozumienie o następującej treści:

„Wobec kontynuacji ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niskiego wkładu własnego oraz obowiązku Kredytobiorców zwrotu Bankowi kosztów ubezpieczenia za kolejny 36 miesięczny okres udzielonej Bankowi przez ubezpieczyciela ochrony ubezpieczeniowej, strony niniejszego porozumienia postanawiają, iż obciążająca Kredytobiorców opłata z tytułu refinansowania kosztów ubezpieczenia niskiego wkładu własnego zostanie wyliczona zgodnie z poniższym wzorem za cały okres 36 miesięcy ubezpieczenia, a następnie zostanie wyliczona zgodnie z poniższym wzorem za cały okres 36 miesięcy ubezpieczenia, a następnie zostanie rozłożona na 36 równych, miesięcznych rat”.

Kredytobiorcy zdecydowali się na podpisanie porozumienia tylko dlatego, że porozumienie gwarantowało im stopniowe obciążanie. Jednorazowe obciążenie spłatą składki było znacznym nadwyrężeniem ich miesięcznego budżetu. Dotychczas w przypadku pobrania opłaty przez bank musieli zaciągać dodatkowe zobowiązanie w formie oprocentowanej pożyczki.

Analiza sytuacji w jakiej znaleźli się klienci prowadzi do wniosku, że bank zawarł w umowie kredytowej klauzulę, która zakłada zobowiązanie kredytobiorców do ustanowienia zabezpieczenia w postaci opłacania kosztów umowy ubezpieczenia w określonym z góry towarzystwie ubezpieczeniowym, w określonym z góry okresie ubezpieczeniowym i w określonej z góry składce ubezpieczeniowej.

Co również istotne przewidziana w umowie kredytowej klauzula służy jedynie zabezpieczeniu interesów banku.

Kredytobiorcy nie zawierali umowy ubezpieczenia z ubezpieczycielem. Nie są zatem stronami umowy ubezpieczenia. W razie wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego nie otrzymają odszkodowania, które mogłoby być przeznaczone na spłatę kredytu. Co istotne świadczenie otrzyma bank, natomiast zobowiązanie kredytobiorców przejdzie na ubezpieczyciela, który będzie mógł egzekwować wypłacone świadczenie bezpośrednio od kredytobiorców.

Takie zapisy umowne niewątpliwie są sprzeczne z art. 805 oraz art. 385 (1) § 1 Kodeksu cywilnego.

Ubezpieczenie niskiego wkładu własnego

 

Lis10

Wezwanie do zawarcia ugody w sprawie o odszkodowanie

Przemysław Szamryk        10 listopada 2016        Komentarze (0)

wezwanie-do-zawarcia-ugody-w-sprawie-o-odszkodowanieZ początkiem 2016 r. polski proces cywilny został wzbogacony o przepis obligujący poszkodowanego bądź uprawnionego z umowy ubezpieczenia aby przed wytoczeniem procesu o naprawienie szkody podał informację czy strony sporu podjęły próbę mediacji lub innego pozasądowego sposobu rozwiązania sporu, a w przypadku gdy takich prób nie podjęto, wyjaśnienie przyczyn ich niepodjęcia. Taki zapis nie pozostawia wątpliwości, że również dochodzący roszczeń odszkodowawczych powinien dążyć do ugodowego zakończenia sprawy na etapie postępowania likwidacyjnego prowadzonego przez ubezpieczyciela. Jako, że naprawienie szkody przez ubezpieczyciela powinno nastąpić poprzez zapłatę odpowiedniej sumy pieniężnej oznacza to, że to poszkodowany/uprawniony chcąc skorzystać z drogi sądowego dochodzenia roszczeń będzie proponował kwotę potencjalnej ugody ewentualnie wyjaśniał przyczyny dlaczego nie podjęto postępowania ugodowego.

I tu pojawia się dylemat. Jakiej kwoty żądać aby nie spowodować niedoszacowania szkody?

O ile w przypadku szkody rzeczowej przy jej ustaleniu można posiłkować się wyceną rzeczoznawcy, o tyle w przypadku szkody na osobie określenie jej wysokości nie będzie już takie proste. Zależy od oceny konkretnego stanu faktycznego w odniesieniu do innych tego typu spraw.

W jaki sposób poszkodowany może wypełnić warunek określony w art. 187 § 1 pkt 3 kodeksu postępowania cywilnego:

  • w wezwaniu do zapłaty skierowanym do ubezpieczyciela może zawrzeć propozycję polubownego sposobu załatwienia sprawy i takie wezwanie załączyć do pozwu,
  • zaproponować ubezpieczycielowi rozwiązanie sporu w drodze mediacji jeszcze przed wytoczeniem powództwa i taką propozycję załączyć do pozwu,
  • złożyć wniosek do Rzecznika Finansowego o przeprowadzenie pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązywania sporów między klientem a podmiotem rynku finansowego. Jeżeli przed Rzecznikiem Finansowym nie dojdzie do zawarcia ugody, to uzyskany protokół z przeprowadzonego postępowania można załączyć do pozwu, ewentualnie podać informację o postępowaniu ugodowym przed Rzecznikiem Finansowym,
  • złożyć do sądu pismo procesowe: zawezwanie do próby ugodowej. Jeżeli nie dojdzie do zawarcia ugody przed sądem, to uzyskany protokół z posiedzenia można załączyć do pozwu, ewentualnie podać informację o postępowaniu pojednawczym przed sądem.

Jakie skutki wiążą się dla poszkodowanego w związku z brakiem zainicjowania postępowania ugodowego przed wytoczeniem powództwa przed sądem?  

W przypadku braku informacji określonej w art. 187 § 1 pkt 3 kodeksu postępowania cywilnego w sprawach wszczętych od 1 stycznia 2016 roku sąd wezwie poszkodowanego do jej uzupełnienia w terminie 7 dni. Nieuzupełnienie powyższego braku formalnego w tym terminie skutkować będzie zwrotem pozwu.

Paź19

Do jakiego sądu wnieść pozew o zadośćuczynienie z OC sprawcy

Przemysław Szamryk        19 października 2016        Komentarze (0)

Czytelniku z poprzedniego artykułu mogłeś dowiedzieć się, że w przypadku uszkodzenia ciała lub wystąpienia rozstroju zdrowia wskutek wypadku komunikacyjnego z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych możesz żądać naprawienia szkody poprzez przyznanie odpowiedniej sumy zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.

Takiego świadczenia w pierwszej kolejności możesz żądać od ubezpieczyciela. Jednakże gdy ubezpieczyciel nie przyzna Ci świadczenia, czy też przyznane świadczenie nie rekompensuje w pełni doznanej przez Ciebie krzywdy możesz wystąpić z powództwem do sądu. Często o takiej możliwości będzie informował Cię sam ubezpieczyciel powołując się w treści decyzji na art. 34a ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń Komunikacyjnych. Będzie to wyrażał poprzez przytoczenie następujących słów:

„powództwo o odszkodowanie z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych wytacza się wyłącznie przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania albo siedziby poszkodowanego zdarzeniem powodującym szkodę albo przed sąd właściwy dla miejsca zaistnienia tego zdarzenia”.

Taki zapis świadczy o poinformowaniu Ciebie o właściwości miejscowej sądu. Oznacza to, że wnosząc pozew o zapłatę zadośćuczynienia z OC sprawy powinieneś go kierować do sądu Twojego miejsca zamieszkania bądź siedziby lub do sądu, w którego okręgu doszło do powstania kolizji drogowej bądź wypadku komunikacyjnego.

O czym jeszcze powinieneś pamiętać wnosząc pozew o zadośćuczynienie z OC sprawcy?

Istotne znaczenie ma również właściwość rzeczowa sądu. Właściwość ta wyznacza uprawnienie i obowiązek konkretnego sądu powszechnego do rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy. Nie każdy bowiem sąd rejonowy będzie uprawniony do rozpoznania roszczenia o zadośćuczynienie. Z uwagi, że roszczenie z tytułu zadośćuczynienia ma charakter majątkowy, niektóre sprawy będą rozpoznawane przez sąd okręgowy.

Kiedy sąd rejonowy, a kiedy sąd okręgowy?

Jeżeli roszczenie o zapłatę zadośćuczynienia z OC sprawcy przewyższy 75 tysięcy złotych wówczas odpowiedni do rozpoznania sprawy będzie sąd okręgowy właściwy dla miejsca zamieszkania albo siedziby poszkodowanego zdarzeniem powodującym szkodę albo sąd okręgowy właściwy dla miejsca zaistnienia tego zdarzenia. W przeciwnym wypadku będzie to odpowiednio sąd rejonowy.